שאלון אבחון רפואי

מטרת שאלון האבחון הוא לתת לי קצת רקע על סיבת הפנייה שלך. לאחר מילוי השאלון הוא ישלח אליי לסקירה ראשונית של המטרות שלך. בשלב הבא, איצור עימך קשר להסברים ותיאום המשך התהליך.

שם מלא

שנת לידה

מגדר

מספר טלפון / נייד

כתובת אימייל

עיסוק

האם תחת מעקב רפואי?

נטילת תרופות באופן קבוע?

האם עברת תהליך תזונה בעבר?

סיבת הפנייה

מהן היעדים והמטרות שלך בתהליך שכזה:

טיפול במחלה או בעיה כרונית תחושת חיוניות ואנרגטיות ליווי והכוונה תזונתית ירידה במשקל

מחלות רקע / בעיות רפואיות:

סוכרת / טרום סוכרת עודף שומנים בדם כבד שומני מחלות לב יתר לחץ דם עודף משקל בעיות בתפקוד בלוטת התריס כולסטרול גבוה מחלות מעי דלקתיות (קרוהן וקוליטיס) בעיות עיכול (צרבות, נפיחות, גזים, בחילות) עייפות ותשישות אנמיה מיגרנות פיברומיאלגיה בעיות הורמונליות דיכאון / חרדה בעיות שינה קשב וריכוז אחר

מתי תרצו שאחזור אליכם

איך הגעת אליי

הצהרת בריאות וסודיות:

כל הפרטים אשר מסרתי בשאלון זה נכונים וידוע לי כי הצהרה שגויה עלולה להוות נזק רפואי באחריות מוסר הפרטים בלבד. סימון בתיבת אישור ההצהרה ולחיצה על לחצן שליחת השאלון מהווה הבנה והסכמה לסעיף זה.

Facebook-f Youtube Instagram Linkedin

דיאטה קטוגנית ותזונה קטוגנית בהתאמה אישית. קורס דיגיטלי לירידה במשקל. הזכויות שמורות ללירז בלומנפלד 2022 © תנאי שימוש באתר.