אבחון ראשוני ושאלון תזונה

כתובת אימייל

סיבת הפנייה

האם הנך נמצא תחת מעקב רפואי?

האם הנך נוטל תרופות באופן קבוע?

האם קיימת רגישות לתרופות / מזון?

האם קיימת בעיה רפואית אחרת?

האם עברת תהליך תזונה כזה או אחר בעבר?

האם ירידה במשקל היא חלק ממטרת התהליך עבורך?

מחלות / בעיות רקע

סמנ/י במקום המתאים:

פעילות גופנית עישון אלכוהול

מהן היעדים והמטרות שלך בתהליך שכזה?

תחושת חיוניות ואנרגטיות ליווי והכוונה תזונתית ירידה במשקל טיפול במחלה או בעיה כרונית הכנת הגוף להריון תזונת ספורטאים

הצהרת בריאות וסודיות:

כל הפרטים אשר מסרתי בשאלון זה נכונים וידוע לי כי הצהרה שגויה עלולה להוות נזק רפואי באחריות מוסר הפרטים בלבד. סימון בתיבת אישור ההצהרה ולחיצה על לחצן שליחת השאלון מהווה הבנה והסכמה לסעיף זה. לא יעשה שום שימוש מסחרי בפרטי ההתקשרות שנמסרו באתר.